Болезни нарушения зрения - Анизометропия

В настоящее время убедительно доказано: астигматизм способствует нарушению функционального состояния зрительного анализатора, что, в свою очередь, негативно влияет на общее развитие детского организма [2, 3, 9]. В связи с этим полноценная коррекция данного вида аметропии является необходимым условием нормального развития зрительного анализатора [1]. Традиционные методы коррекции – очковая, контактная при высокой степени астигматизма и анизометропии не в состоянии решить в полной мере данную задачу [5]. Как результат – дезадаптация зрительной системы, рефракционная амблиопия, степень которой и резистентность к лечению возрастают с возрастом. В последние два десятилетия накоплен достаточно большой опыт применения многочисленных методов кераторефракционной хирургии для решения проблемы реабилитации детей и подростков с анизометропией [2, 4, 6-8]. Более раннему и широкому применению кераторефракционных оперативных вмешательств, в частности эксимерлазерной хирургии, на наш взгляд, препятствует психологическая «неготовность» родителей и консервативный настрой офтальмологов. В связи с чем выбор оптимального подхода к коррекции астигматизма и анизометропии более 3,0 дптр является актуальной проблемой детской офтальмологии.
Цель работы изучение эффективности и безопасности эксимерлазерной коррекции сложного гиперметропического и смешанного астигматизма у детей и подростков методом ЛАЗИК.
Материал и методы
Показаниями для лазерной коррекции являлись: анизометропия более 3,0 дптр; выраженные астенопические жалобы, несмотря на оптимальную очковую коррекцию астигматизма, непереносимость контактной коррекции; отсутствие эффекта от консервативного лечения рефракционной амблиопии.
Необходимыми условиями для оперативного лечения были: стабильная рефракция в течение двух лет; отсутствие сопутствующей офтальмопатологии; установление психологического контакта врача с ребенком и его родителями. Для достижения взаимопонимания с ребенком и родителями проводилась подробная разъяснительная беседа о ходе операции, ее прогнозе. Нами были созданы необходимые условия для адаптации маленького пациента к лечебному учреждению и операционной, в которой осуществлялся непосредственный контакт родителей с ребенком.
В зависимости от вида астигматизма пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли дети и подростки со сложным гиперметропическим астигматизмом (9 пациентов, 12 глаз, возраст от 13 до 17 лет (средний 15,8±1,3 года), степень астигматизма от 1,0 до 5,0 дптр, в среднем 2,54±0,46 дптр); 2-ю группу составили дети и подростки со смешанным астигматизмом (10 пациентов, 11 глаз, возраст от 12 до 17 лет (средний 14,8±1,2 года), степень астигматизма от 3,75 до 5,75 дптр, в среднем 4,6±0,64 дптр).
С целью уменьшения астигматической анизометропии у 15 пациентов операция была выполнена на одном глазу. У 100% пациентов была отмечена амблиопия I–III степеней. Послеоперационное наблюдение осуществляли в сроки от 1 суток до 2 лет. Перед операцией и в срок 2 недели, 1, 3, 6, 12 и 24 мес. после ЛАЗИК проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию без и с коррекцией, кераторефрактометрию до и на фоне циклоплегии, определение характера зрения, тонометрию, компьютерную кератотопографию, ультразвуковую пахиметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.
Эксимерлазерная коррекция была выполнена по общепринятой технологии лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК) с использованием микрокератома «М2» фирмы Moria и эксимерлазерных установок «Микроскан» (Россия), «Allegretto» (Германия). Все операции проведены под местной анестезией (р-р инокаина 4%). В послеоперационном периоде назначали р-р тобрекса в течение 1 недели, р-р офтан-дексаметазона 0,1% по схеме на 3 недели, увлажняющие препараты (оксиал) – 1 месяц. С целью лечения амблиопии в течение года после ЛАЗИК проводили курсы лазерстимуляции, компьютерного лечения.
Результаты
В ходе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде ни в одном случае осложнений не отмечено. В течение 3-4 часов после ЛАЗИК пациенты отмечали небольшой дискомфорт, светобоязнь и слезотечение, которые не требовали применения обезболивающих препаратов. Наиболее важным критерием оценки эффективности рефракционного вмешательства является острота зрения без коррекции (НКОЗ) после операции и соотношение данного показателя с остротой зрения с коррекцией (КОЗ) до операции.

В 50% случаев (6 глаз) при коррекции гиперметропического астигматизма и в 45,5% (5 глаз) – смешанного астигматизма острота зрения без коррекции превышала на 0,1-0,2 дооперационные значения остроты зрения с максимальной коррекцией.
Спустя 2 года после операции средняя КОЗ по сравнению с КОЗ до операции в группе гиперметропического астигматизма повысилась на 0,08 (Р<0,05) и стала равной 0,7±0,24. В группе смешанного астигматизма была достигнута острота зрения с коррекцией 0,55±0,22, т.е. повысилась по сравнению с дооперационным значением на 0,13 (Р<0,01). Таким образом, устранение астигматизма создавало более благоприятные условия для работы зрительного анализатора с соответствующим повышением остроты зрения. В течение всего периода наблюдения ни в одном случае не было отмечено потери ни одной строчки КОЗ, что свидетельствует о высокой безопасности проведения операции ЛАЗИК у детей и подростков.
Послеоперационная рефракция во всех случаях статистически достоверно отличалась от дооперационной (Р<0,001) во все сроки наблюдения. Рефракция в основном стабилизировалась к 3-му месяцу после операции.

Уменьшение величины астигматизма в результате лазерной коррекции в группе гиперметропического астигматизма в среднем составило 2,04±0,41 дптр или 80,4% исходной величины, изменение сфероэквивалента и величины анизометропии соответственно 4,29±0,59 дптр и 2,82±0,48 дптр (78,4% исходной величины). В группе смешанного астигматизма были достигнуты следующие рефракционные показатели: уменьшение величины астигматизма 3,9±0,41 дптр (84,8% исходной величины), сфероэквивалента – 0,71±0,25 дптр и величины анизометропии – 3,87±0,59 дптр (82,4% исходной величины). Для достижения запланированного рефракционного эффекта на 4 глазах (17,4%) через 3-6 мес. после первичной операции были выполнены повторные вмешательства.
Через 3 мес. после ЛАЗИК мы провели социологический опрос пациентов и их родителей, в результате которого 89,5% респондентов отметили улучшение качества зрения и жизни детей и подростков – комфортность работы в учебном классе, снижение усталости при подготовке домашних заданий, занятиях живописью, музыкой.
Выводы
1. ЛАЗИК – эффективный и безопасный метод коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма, астигматической анизометропии у детей и подростков.
2. Уменьшение степени рефракционной амблиопии и величины анизометропии методом ЛАЗИК повышает качество зрения и обеспечивает оптимальную социальную адаптацию детей и подростков.